Quase um em cada três nova-iorquinos enfrentaria custos mais altos sob uma proposta de plano de saúde de pagador único, e metade do grupo em pior situação seria de baixa ou média renda, de acordo com um novo relatório do Empire Center .
O relatório destaca dados pouco notados da análise da RAND Corporation da Lei de Saúde de Nova York, que estimou que 31 por cento dos nova-iorquinos pagariam mais por cuidados de saúde com pagador único.
Entre os que pagam mais estariam quase a metade dos trabalhadores pobres - pessoas abaixo de 200% do nível de pobreza - que já se qualificam para a cobertura gratuita ou quase gratuita por meio do Medicaid, Child Health Plus e do Essential Plan. Muitos beneficiários desses programas têm empregos e, mesmo que paguem uma pequena quantia de imposto sobre a folha de pagamento, teriam um prejuízo líquido.
Para os nova-iorquinos com seguro patrocinado pelo empregador, o relatório estima os pontos de inflexão da receita nos quais os impostos de pagador único excederiam os custos dos prêmios atuais. Para trabalhadores solteiros sem filhos, o ponto de inflexão seria uma renda de cerca de US $ 78.000; acima desse valor, eles normalmente enfrentariam custos mais altos do que agora.
Estas estão entre as descobertas em Do No Harm: O caso contra o pagador único em Nova York, uma questão resumida por Bill Hammond, diretor de política de saúde do Empire Center. O relatório resume como a Lei de Saúde de Nova York funcionaria e explora suas prováveis consequências para o sistema de saúde, o orçamento do estado, a economia em geral e os cidadãos comuns.
Confira o relatório completo abaixo.
SUMÁRIO EXECUTIVO
A Legislatura do Estado de Nova York emergiu como um fórum central no debate nacional sobre os planos de saúde de pagador único.
A discussão em Albany se concentra na proposta de Lei de Saúde de Nova York, que estabeleceria um plano de saúde global administrado pelo Estado e financiado pelo contribuinte, com o objetivo de substituir todos os seguros existentes, tanto públicos quanto privados.
Apresentada pela primeira vez em 1992 pelo presidente da Assembleia da Saúde, Richard Gottfried, a legislação foi aprovada pela Assembleia nos últimos quatro anos e tem amplo apoio na recém-instalada maioria democrata do Senado.
A legislação propõe cobrir 100 por cento das contas médicas de 20 milhões de nova-iorquinos - incluindo 1,1 milhão que atualmente não tem seguro - com zero co-pagamentos ou franquias, sem limite na escolha de fornecedores e sem necessidade de aprovação antecipada de sinistros.
No lugar dos prêmios de seguro, que seriam eliminados, esse sistema maior e mais generoso seria financiado por meio de impostos adicionais cobrados pelo governo estadual.
Os defensores insistem que o plano reduziria os gastos em geral - e custaria menos do que o status quo para todos, exceto alguns poucos ricos - ao mesmo tempo em que forneceria muito dinheiro para o sistema de saúde do estado florescer.
Parece bom demais para ser verdade - porque é.
Na realidade, os custos e riscos do pagador único seriam muito maiores e os benefícios muito menores do que seus proponentes afirmam. Ampla e coercitiva até mesmo para os padrões internacionais, o plano controlado pelo governo violaria um antigo princípio de tratamento médico: primeiro, não cause danos.
Considere apenas algumas das ramificações:
- Um sistema que cobre mais pessoas e se livra dos controles de custos existentes - sem reduzir as taxas do provedor - inevitavelmente aumentaria os gastos com saúde.
- Dados os aumentos exorbitantes de impostos exigidos, uma fração significativa dos nova-iorquinos pagaria mais pela cobertura do que agora, e muitas, se não a maioria, dessas pessoas teriam renda baixa ou média.
- Mesmo se os gastos gerais fossem mantidos estáveis, a mudança para preços controlados pelo estado interromperia os fluxos de receita para todo o setor de saúde - representando quase um quinto da economia - com um efeito desestabilizador sobre o acesso e a qualidade.
Enquanto isso, o pagador único colocaria muito mais poder e dinheiro nas mãos de um governo estadual notoriamente sujeito à corrupção e ineficiência. Os cuidados de saúde dominariam o tempo e o dinheiro de Albany, excluindo outras prioridades, como educação e infraestrutura.
Ironicamente, a pressão para o pagador único vem em um momento em que a taxa de não segurados de Nova York caiu para uma baixa histórica de 6 por cento. Muitos dos 1,1 milhão que ainda não têm cobertura se qualificariam para cobertura gratuita ou subsidiada nos programas governamentais existentes.
Isso significa que a grande maioria do dinheiro, esforço e interrupção necessários para implementar o pagador único seria dedicada a pessoas que já têm seguro - e que seriam forçadas a alterá-lo, querendo ou não.
Os legisladores estaduais que buscam melhorar o sistema de saúde devem se concentrar em soluções medidas e práticas voltadas para necessidades bem definidas - e não na cirurgia radical cara e arriscada do pagador único.
FUNDO
O plano de saúde de pagador único pendente no Legislativo estadual, conhecido como Lei de Saúde de Nova York, foi apresentado pela primeira vez pelo Presidente do Comitê de Saúde da Assembleia, Richard Gottfried, D-Manhattan, em 1992.1
Em sua forma atual,doisestabeleceria um plano de saúde operado pelo estado, fornecendo cobertura médica geral - incluindo internações em hospitais, visitas ao médico, medicamentos prescritos, testes de laboratório, etc. - para todos os residentes de Nova York, independentemente do status de imigração. Em dezembro de 2018, o projeto exigia o desenvolvimento de um plano para adicionar a cobertura de cuidados de longo prazo em uma data posterior; Gottfried disse recentemente que pretende atualizar o projeto de lei para incluir cuidados de longa duração desde o início.3
O plano estatal não incluiria copagamentos, cosseguro ou franquias. Os beneficiários podem procurar atendimento em prestadores de sua escolha, sem a necessidade de encaminhamentos ou autorizações prévias.
O plano substituiria todas as formas existentes de seguro, incluindo o programa federal Medicare para residentes com mais de 65 anos e o programa federal Medicaid para pessoas de baixa renda e deficientes físicos. Se as isenções federais necessárias não estiverem disponíveis, o estado fornecerá cobertura abrangente para complementar os benefícios existentes do Medicare e do Medicaid.
O financiamento para o novo sistema incluiria o que o estado já gasta com o Medicaid, Child Health Plus e outros programas e, se possível, o que o governo federal gasta com os beneficiários do Medicaid e do Medicare em Nova York.
No lugar dos prêmios de seguro, pessoas físicas e jurídicas pagariam dois novos impostos, sobre a folha de pagamento e a receita não salarial. A legislação não especifica faixas ou taxas, exigindo que o governador proponha esses detalhes como parte de seu próximo orçamento após a aprovação do projeto de lei. Ele especifica que ambos os impostos devem ser progressivamente graduados, cobrando taxas percentuais mais altas sobre as rendas mais altas, e que o custo do imposto sobre a folha de pagamento deve ser dividido, com os empregadores pagando 80% e os empregados 20%.4
O projeto de lei não fornece orientação detalhada sobre quanto os provedores seriam pagos - apenas que suas taxas serão razoáveis e razoavelmente relacionadas ao custo de fornecer o serviço de saúde de maneira eficiente e garantir um fornecimento adequado e acessível do serviço de saúde.
Ele diz que o pagamento seria feito com base em uma taxa por serviço no início, mas autoriza o estado a adotar metodologias de pagamento alternativas, como pagamentos globais ou capitalizados destinados a melhorar a qualidade, eficiência e inovação. Também autoriza os fornecedores a organizarem negociações coletivas de tarifas com o estado.
Os provedores seriam impedidos de aceitar pagamento adicional para tratar os inscritos no plano de Nova York. As seguradoras também seriam impedidas de oferecer qualquer benefício coberto pelo plano estadual, efetivamente banindo o seguro privado. Funcionários de empresas de seguros demitidos seriam elegíveis para retreinamento e colocação profissional financiados pelo estado.
O plano seria supervisionado por um conselho de curadores de 28 membros, a ser nomeado pelo governador com base nas recomendações de vários grupos de interessados e líderes legislativos.
O projeto de lei não especifica quando o plano entraria em vigor, deixando os detalhes do cronograma de implementação a serem determinados pelo comissário de saúde.
Em alguns aspectos, a proposta é mais abrangente do que os planos de pagamento único em outros países. O sistema canadense, por exemplo, não cobre medicamentos prescritos e atendimento odontológico, e dois terços dos canadenses compram seguro suplementar para essas despesas.5No Reino Unido, a inscrição no Serviço Nacional de Saúde não é obrigatória e cerca de 11% das pessoas escolhem cobertura privada.6
Outros países desenvolvidos com cobertura quase universal, como a Suíça, têm sistemas híbridos e multipagador que combinam planos administrados pelo estado ou subsidiados com seguro privado obrigatório.7
Também incomum, senão único, é a promessa da Lei de Saúde de Nova York de cobertura geral sem franquias ou copagamentos, que são a norma nos sistemas de outros países.8
A Lei de Saúde de Nova York foi aprovada pela Assembleia liderada pelos democratas em 1992, o primeiro ano em que foi introduzida, depois novamente em 2015, 2016, 2017 e 2018. Na votação mais recente, em 14 de junho de 2018, a lei foi aprovada 91- 469
O projeto de lei nunca foi ao plenário do Senado, que estava sob controle republicano. No entanto, tem amplo apoio entre os democratas que ganharam a maioria nas eleições de 2018.
ESTIMANDO ETIQUETAS DE PREÇO
A implementação da Lei de Saúde de Nova York seria extremamente cara para o governo estadual, mas há pouco consenso sobre seu custo.
Albany carece de um sistema formal para estimar o impacto fiscal da legislação proposta, como é rotina no Congresso e em algumas legislaturas estaduais. Além disso, a lei carece de detalhes cruciais - como taxas de impostos, taxas de fornecedores e metodologias de controle de custos - o que torna impossível uma previsão precisa.
Apesar de muitas incógnitas, os defensores do projeto afirmam, no entanto, que seu plano reduziria drasticamente os gastos com saúde e economizaria dinheiro para a grande maioria dos nova-iorquinos.
Ao fazer essas afirmações, Gottfried e outros apoiadores confiaram principalmente nas estimativas de um white paper de 2015 de Gerald Friedman, presidente do departamento de economia da Universidade de Massachusetts em Amherst.10
Defensor declarado do conceito de pagador único, Friedman projetou que a Lei de Saúde de Nova York reduziria os gastos gerais com saúde do estado em US $ 45 bilhões, ou 16%. Ele estimou ainda que o plano poderia ser financiado com aumentos de impostos combinados de US $ 92 bilhões.
Isso representaria mais do que o dobro da carga tributária geral do estado. Ainda assim, Friedman estimou que 98% dos nova-iorquinos economizariam dinheiro em comparação com o que agora pagam pelos prêmios de seguro.
No entanto, a análise de Friedman baseou-se em suposições duvidosas.onzeEle presumiu que o governo federal concederia todas as dispensas necessárias, o que o governo Trump disse que negaria. Ele também presumiu que as autoridades estaduais negociariam com sucesso grandes descontos em medicamentos e que as economias administrativas seriam maiores do que as previstas por outros especialistas.
Uma análise mais cética foi produzida por Avik Roy, da Foundation for Research on Equal Opportunity.12Em um relatório de maio de 2017, Roy previu que as taxas médicas e a utilização aumentariam, que a economia administrativa seria relativamente pequena e que as isenções federais seriam negadas. Ele estimou que o plano exigiria aumentos de impostos combinados de US $ 226 bilhões no primeiro ano, quase quadruplicando as receitas fiscais gerais do estado.
Entre as estimativas desses dois relatórios anteriores estava uma análise da RAND Corporation, encomendada pela New York State Health Foundation.13
Os autores do relatório RAND projetaram que os gastos gerais com saúde permaneceriam praticamente os mesmos - caindo 3% nos primeiros 10 anos - com o custo da cobertura ampliada e benefícios mais ricos compensando aproximadamente as economias na administração.
Seu preço anual estimado começaria em US $ 139 bilhões em aumentos de impostos combinados - um aumento de 156% em relação ao status quo.
Como os autores reconheceram, a análise RAND baseou-se em suposições altamente incertas - por exemplo, assumindo que o estado receberia dispensas federais.
Como as projeções da RAND ficam no meio de uma gama de estimativas e porque são vistas como não partidárias, elas formam a base para muitas das análises que se seguem - tendo em mente que os verdadeiros custos podem muito bem ser mais altos.
QUEM SE BENEFICIA, QUEM PAGA?
Os defensores da Lei de Saúde de Nova York afirmam que um plano de pagamento único garantiria cobertura universal e economizaria.
Na verdade, nenhum dos resultados é certo - ou mesmo provável.
No regime de pagador único, os residentes ainda teriam que se inscrever formalmente para receber os benefícios. A experiência mostra que muitas pessoas não se cadastram, mesmo quando o estado oferece cobertura gratuita ou quase gratuita.
Nos últimos cinco anos, o estado tem incentivado ativamente o maior número possível de pessoas a se inscreverem no Medicaid, Child Health Plus ou, desde 2016, no Essential Plan. Os dois primeiros programas não cobram prêmios e têm compartilhamento mínimo de custos, e o Plano Essencial não custa mais do que US $ 20 por mês. As inscrições estão disponíveis o ano todo, e o estado gasta milhões em divulgar os programas e ajudar as pessoas a se inscreverem.
Ainda assim, o U.S. Census Bureau estima que 560.000 nova-iorquinos que são pobres o suficiente para se qualificar para esses programas permanecem sem seguro.14Isso é quase metade da lacuna de cobertura do estado.
Alguns naquele grupo podem não querer aceitar assistência pública. Outros podem não ver a necessidade de revisar a papelada até que adoeçam e precisem de um médico.
Os imigrantes são um grupo particularmente desafiador. Alguns são elegíveis para cobertura e centenas de milhares se inscreveram no Medicaid ou no Plano Essencial. Mas outros são inelegíveis por causa de seu status legal, mesmo sob as regras relativamente amplas de Nova York. Outros podem desconfiar de compartilhar dados pessoais com o governo, por medo de chamar a atenção dos funcionários da imigração e serem deportados.
Outra preocupação dos imigrantes é a chamada regra de cobrança pública federal. De acordo com as mudanças que estão sendo contempladas pela administração Trump, os imigrantes legais que recebem benefícios públicos com recursos comprovados, como o Medicaid, podem mais tarde ter o status de residente permanente negado.quinze
Muitos sem dúvida ganhariam cobertura com pagador único, mas o estado continuaria a ter uma população não segurada substancial.
Também duvidosa é a expectativa de gastos drasticamente menores.
A principal fonte de economia potencial, conforme citado pelos proponentes, é a redução da papelada e da administração. O argumento é que um grande plano operado pelo estado operaria com mais eficiência do que dezenas de planos privados, cada um com sua própria equipe, instalações, despesas gerais e requisitos de sinistros. Haveria menos salários de executivos e zero de realização de lucros. Os provedores também economizariam dinheiro em trabalho administrativo, porque estariam lidando com uma organização em vez de muitas.
O buraco nessa teoria é que grande parte dos gastos administrativos dos planos privados mantém os custos baixos - seja eliminando a fraude, reduzindo o desperdício ou encorajando a prevenção. Também servindo como freio aos gastos estão as franquias, copagamentos e cosseguro - que, para o bem ou para o mal, fazem as pessoas pensarem duas vezes antes de procurar atendimento e que desapareceriam com o pagador único.
O estado teria que substituir pelo menos algumas dessas funções do setor privado por requisitos de papelada próprios - nem que seja para garantir que os pacientes realmente existam e realmente recebam o serviço em questão. Os especialistas discordam sobre qual seria o nível ideal de gastos administrativos, mas não é zero.
A estimativa da RAND é que a economia na administração seria quase exatamente equilibrada pela despesa adicional de cobrir os não segurados e se livrar da divisão de custos - o que significa que o pagador único seria praticamente um fracasso.16
Esse cálculo é baseado em suposições duvidosas - a principal delas é que o estado administraria com eficiência esse programa massivo e sem precedentes e que as isenções federais do Medicare e do Medicaid minimizariam os custos administrativos necessários.
A visão menos otimista - refletida em estudos de planos nacionais de pagador único por grupos como o Urban Institute17—É que a expansão simultânea da cobertura e a remoção das restrições ao seguro privado resultariam em gastos maiores, e não menores.
Aumentos de impostos sem precedentes
Por qualquer estimativa, a Lei de Saúde de Nova York sujeitaria os nova-iorquinos de todas as rendas a níveis de tributação sem precedentes.
O governo estadual teria que financiar três despesas principais - substituir planos de saúde privados, cobrir os não segurados e eliminar a divisão de custos. Mesmo depois de levar em consideração a economia de eficiência, a RAND estimou que o preço combinado seria de US $ 139 bilhões para 2022 (que projetou como o primeiro ano de operação do plano), o que seria um aumento de 156 por cento na receita total do estado.18
Para levantar os recursos necessários, a legislação prevê dois novos impostos, um sobre a folha de pagamento e outro sobre a renda não salarial, como pensões, saques 401 (k) e retorno de investimentos. Ele especifica que ambas as taxas devem ser progressivamente graduadas - com alíquotas mais altas para rendas mais altas - e que o custo do imposto sobre a folha de pagamento deve ser dividido, com os empregadores pagando 80% da conta e os funcionários contribuindo com 20%. O projeto de lei não dá parênteses e taxas, ao invés disso, pede ao governador que prepare um plano de receita detalhado como parte de sua primeira proposta de orçamento após a aprovação.
Sob uma estrutura hipotética desenvolvida pela RAND, as taxas para ambas as taxas em 2022 variariam de pouco acima de 6 por cento para a faixa de renda mais baixa a mais de 18 por cento para a faixa de renda mais alta, conforme mostrado na Tabela 1 (abaixo). A participação dos empregados no imposto sobre a folha de pagamento equivaleria a um aumento de 21% no imposto de renda para os trabalhadores com salários mais baixos e um aumento de 41% na alíquota marginal para o suporte superior.
Para um funcionário que atualmente compra cobertura familiar (Figura 5), o ponto de inflexão seria substancialmente mais alto, cerca de $ 218.000 em renda tributável.
O impacto sobre os destinatários do Medicare requer uma análise diferente, por vários motivos:
- Os prêmios do Medicare são geralmente mais baixos porque o programa é subsidiado pelo governo federal. Isso é especialmente verdadeiro quando os beneficiários optam pelo Medicare Advantage, que é oferecido por seguradoras privadas e inclui redes de provedores limitadas.
- Normalmente não há contribuição do empregador para o prêmio (exceto, em alguns casos, como um benefício de aposentadoria).
- No regime de pagador único, os beneficiários aposentados pagariam 100% do imposto não sobre a folha de pagamento, em oposição a 20% do imposto sobre a folha de pagamento.
- De acordo com as regras tributárias estaduais, os aposentados não devem impostos sobre benefícios da Previdência Social e pensões patrocinadas pelo governo, ou sobre os primeiros $ 20.000 de pensões privadas ou retiradas de contas de poupança do tipo 401 (k).
Conforme visto na Figura 6 (abaixo), para um beneficiário que mora no Brooklyn, o imposto não sobre a folha de pagamento (conforme projetado pela RAND) excederia o custo do prêmio de um plano Medicare Advantage típico em cerca de $ 26.000 em renda tributável.27O imposto ultrapassaria o custo anual total estimado do governo federal para o Medicare Advantage (incluindo gastos do bolso) em cerca de US $ 48.000 em renda tributável. Superaria o custo total da cobertura regular do Medicare (Partes B e D e um plano complementar abrangente) em cerca de US $ 62.000 em renda tributável.
Pessoas com renda acima desses vários pontos de inflexão teriam um incentivo financeiro para deixar o estado - um incentivo que fica maior à medida que a renda aumenta, o que corroía a base tributária geral. Ao mesmo tempo, pessoas com renda abaixo desses pontos de inflexão teriam um incentivo para se mudar para o estado, especialmente se precisarem de tratamentos caros, o que aumentaria os custos de saúde.
É claro que os legisladores provavelmente definiriam as taxas e faixas dos impostos de pagador único em níveis diferentes dos projetados pela RAND. De fato, Gottfried disse acreditar que os residentes de baixa renda deveriam ser totalmente isentos do imposto sobre a folha de pagamento, o que amenizaria o impacto negativo sobre esse grupo. Isso, no entanto, implicaria em aumentar a receita dos grupos de renda média e alta.
A RAND considerou um cenário alternativo em que pessoas com renda abaixo de $ 27.500 estavam isentas de impostos de contribuinte único. A parcela da população geral que deveria pagar mais pela cobertura caiu de 31% para 20%. Para compensar a perda de receita, a RAND disse que a alíquota do imposto sobre a folha de pagamento dos residentes de renda média teria que aumentar em seis décimos de ponto para 12,8 por cento, e a alíquota para residentes de alta renda aumentaria outros 7,3 pontos para 25,6 por cento.28
Deve ser apontado que os impostos de pagador único provavelmente teriam que aumentar com o tempo, porque os custos médicos têm um padrão de longo prazo de crescimento mais rápido do que a economia em geral. A RAND presumiu que o crescimento dos custos desaceleraria sob um sistema de pagador único, mas ainda previu que a principal taxa de imposto sobre a folha de pagamento aumentaria de 18,3 por cento em 2022 (projetado como o primeiro ano de operação do plano) para 20 por cento em 2032.
PROVIDER TURMOIL
Embora a Lei de Saúde de Nova York ofereça poucos detalhes sobre como os provedores seriam reembolsados, é certo que haverá uma interrupção significativa.
Os provedores recebem atualmente uma combinação de taxas por diferentes planos de saúde. Os planos patrocinados pelo governo, como Medicaid e Medicare, geralmente pagam menos, e os planos de saúde privados geralmente pagam mais. Alguns provedores são capazes de cobrar taxas privadas mais altas do que outros, seja por causa da demanda do consumidor ou da alavancagem do mercado. Alguns provedores também tratam uma parcela maior de pacientes com seguro privado do que outros e, como resultado, têm melhores resultados financeiros.
Por sua natureza, um sistema de pagador único colocaria todos os provedores em igualdade de condições - o que redistribuiria significativamente a receita, criando uma mistura de vencedores e perdedores. O setor passaria por essa interrupção mesmo se, como a RAND projetou, o financiamento geral para os fornecedores fosse preservado nos níveis do status quo.
Uma análise recente do Empire Center e do Manhattan Institute29avaliou o impacto em um grupo central de provedores - hospitais - em dois cenários: um sistema Medicare para Todos, no qual os hospitais são pagos nos níveis do Medicare para todos os pacientes, e um sistema neutro de gastos no qual as taxas do Medicare são aumentadas em toda a linha para manter financiamento combinado do hospital nos níveis atuais.
o IRs está atrasando os reembolsos em 2017
No cenário do Medicare para Todos, as receitas combinadas dos hospitais cairiam cerca de 17%, ou US $ 10 bilhões, e três em cada quatro instituições perderiam dinheiro.
No cenário de gastos neutros - com as receitas combinadas mantidas constantes - dois em cada três hospitais ganhariam dinheiro. Um em cada três receberia menos e um em cada nove perderia 15 por cento ou mais de sua receita.
Essa mudança poderia, é claro, melhorar a condição financeira e a qualidade dos hospitais da rede de segurança que atendem aos bairros mais pobres. Ao mesmo tempo, teria um efeito negativo nos hospitais que perderiam dinheiro - uma lista que provavelmente incluiria muitas das instituições mais conceituadas do estado.
Pode-se esperar que essa redistribuição tenha um efeito desestabilizador não apenas na qualidade, mas também no acesso - já que as instituições que enfrentam perdas financeiras são forçadas a reduzir o tamanho, mesmo com o crescimento da população segurada. Efeitos semelhantes seriam vistos em toda a indústria. Por exemplo, os médicos mais requisitados e mais bem pagos enfrentariam potencialmente uma combinação de renda mais baixa e impostos muito mais altos, o que poderia levá-los a deixar o estado.
Embora a carga administrativa sobre os provedores diminuísse, eles não necessariamente ficariam com as economias resultantes para si próprios. A análise da RAND presumiu que suas taxas de reembolso seriam iguais à taxa de pagamento média ponderada em dólares em todos os pagadores sob o status quo menos um ajuste para reduções nas despesas administrativas do fornecedor (ênfase adicionada).30
Se a economia administrativa fosse compartilhada com os provedores, o preço geral da Lei de Saúde de Nova York - e os aumentos de impostos necessários para financiá-la - aumentaria de acordo.
Outra ramificação para os provedores seria um aumento acentuado na demanda - à medida que mais 1 milhão de nova-iorquinos ganham cobertura e muitos mais ficam livres da divisão de custos e outras restrições de seguro que podem tê-los impedido de procurar atendimento no passado.
Esse influxo aumentaria a capacidade de muitos provedores, especialmente daqueles que também sofreriam perda de receita.
OBSTÁCULOS LEGAIS
O plano abrangente de pagador único previsto pela Lei de Saúde de Nova York entraria em conflito com a lei federal de duas maneiras principais.
Primeiro, o plano não poderia absorver totalmente o Medicaid, que é financiado conjuntamente pelos governos estadual e federal, ou o Medicare, que é totalmente federal - sem varrer as isenções regulatórias do governo federal, grandes mudanças na lei federal ou ambos.
É duvidoso que Washington iria cooperar, pelo menos no curto prazo. A administração Trump deixou claro que não tem interesse em apoiar tal plano em Nova York ou qualquer outro estado,31e é improvável que o Congresso - com os republicanos controlando o Senado e os democratas no comando da Câmara - pudesse concordar com o pagador único em qualquer nível.
Alternativamente, o plano de pagamento único de Nova York pode servir como cobertura complementar para o Medicaid e o Medicare - por exemplo, pagando prêmios do Medicare Parte B em nome dos beneficiários, fornecendo cobertura de medicamentos no lugar da Parte D e cobrindo o custo de quaisquer franquias. Isso é o que a Lei de Saúde de Nova York prevê no caso de dispensas federais não estarem disponíveis.
Isso complicaria significativamente o trabalho de execução do plano. Por exemplo, para continuar recebendo fundos federais correspondentes para o Medicaid, o estado potencialmente precisaria verificar anualmente a elegibilidade de renda de todos os inscritos no plano de saúde estadual, para determinar quem se qualifica para o financiamento federal do Medicaid. No entanto, aqueles que se recusassem a cooperar ainda teriam direito, como residentes de Nova York, à cobertura total.
O segundo obstáculo legal diz respeito aos grandes empregadores que possuem planos de saúde autossegurados, nos quais a empresa assume o risco financeiro dos custos médicos de seus trabalhadores. Esses planos cobrem 4,5 milhões de nova-iorquinos, ou 56% daqueles com seguro patrocinado pelo empregador.32De acordo com a Lei federal de Segurança de Renda de Aposentadoria do Empregado, conhecida como ERISA, os estados são proibidos de interferir na operação de planos de auto-seguro. Um plano de pagador único que suplanta os planos protegidos pela ERISA e sujeita suas operadoras a um imposto sobre a folha de pagamento quase certamente seria contestado no tribunal e poderia muito bem ser reduzido ou anulado.
Se o estado fosse obrigado a realizar planos ERISA, estaria perdendo uma grande fração de sua receita e enfrentaria complexidade administrativa adicional.
STRETCHING ALBANY
De acordo com a Lei de Saúde de Nova York, praticamente todos os gastos com saúde no estado de Nova York - atualmente cerca de US $ 290 bilhões por ano33— Se tornaria um item do orçamento do estado.
O orçamento de todos os fundos, incluindo ajuda federal, cresceria de US $ 170 bilhões3. 4para cerca de US $ 390 bilhões (Figura 7). E três em cada quatro desses dólares iriam para um único programa - o Plano de Saúde de Nova York. O acréscimo da cobertura para cuidados de longa duração acrescentaria cerca de US $ 20 bilhões a esses totais.35
Qualquer outra prioridade de gastos do estado - escolas públicas, transporte coletivo, estradas e pontes, parques, proteção ambiental - necessariamente ficaria em segundo plano.
A burocracia do estado inflaria com um novo exército de administradores de planos de saúde.
O setor de saúde - que já é um dos maiores gastadores do estado em lobby e doações de campanha - provavelmente despejaria ainda mais dinheiro em Albany, criando um risco adicional de corrupção em um Capitólio estadual notoriamente disfuncional.
Um mero aumento de 3% nos custos dos planos de saúde, que tem sido típico da inflação médica nos últimos anos, se traduziria em um déficit de US $ 9 bilhões a ser fechado.
Os legisladores enfrentariam rotineiramente a escolha entre cortar benefícios, reduzir taxas de hospitais e médicos ou aumentar ainda mais as taxas de impostos que já seriam duas vezes mais altas do que as de qualquer outro estado.
No mínimo absoluto, isso prepararia o cenário para o retorno das batalhas orçamentárias anuais que antes paralisavam o governo estadual por meses a fio.
FALTANDO PEÇAS
Mesmo que vire o sistema de financiamento da saúde, o plano proposto de pagador único deixaria um sistema de distribuição com falhas praticamente intocado. Na verdade, muitos esforços existentes para lidar com a fragmentação e o desperdício provavelmente seriam eliminados.
Para incentivar uma melhor colaboração entre os provedores - e mais ênfase na atenção primária e prevenção - os planos de saúde do setor público e privado têm se movido em direção ao pagamento baseado em valor, no qual os provedores recebem um pagamento anual fixo para cada segurado em vez de separadamente reembolsado por procedimentos e visitas ao escritório. Alguns planos de saúde também promovem medidas preventivas - por exemplo, notificando os prestadores de serviços quando as pacientes devem fazer uma mamografia ou vacina contra a gripe.
A Lei de Saúde de Nova York cancelaria efetivamente essas iniciativas do setor privado (porque os planos de saúde não governamentais seriam efetivamente proibidos) e deixaria os esforços do setor público no limbo.
A legislação exige que o plano estadual, em última instância, adote metodologias de pagamento alternativas, como pagamentos globais ou capitalizados para provedores ou organizações de saúde que promovam qualidade, eficiência, investimento em atenção primária e preventiva e inovação e integração na organização da atenção à saúde.
No entanto, a maioria dessas metodologias depende da atribuição de cada consumidor a um grupo de fornecedores, dos quais se espera que compartilhem informações e coordenem o atendimento. Muitos usam gatekeepers para garantir que os consumidores não recebam testes, medicamentos e procedimentos desnecessários ou prejudiciais.
Para começar, no entanto, a legislação especifica que o plano de saúde pagaria às operadoras com base em uma taxa pelo serviço - um sistema que premia o volume em vez da qualidade. Também especifica que não haveria autorização prévia de procedimentos. O memorando do projeto de lei, que presumivelmente reflete a intenção dos patrocinadores, afirma ainda que não haveria restrições de rede ou obstáculos de ‘guardião’ ao atendimento. Não está claro como o pagamento baseado em valor funcionaria sob esses parâmetros.
Também deixado incerto - se o estado teve sucesso em suplantar o Medicare - seria o destino dos vários programas de melhoria de qualidade do Medicare, como multas cobradas contra hospitais com taxas excessivas de readmissão. A Lei de Saúde de Nova York refere-se geralmente ao objetivo de melhorar a qualidade, mas não inclui medidas específicas para isso.
O DESAFIO DO CONTROLE DE CUSTOS
Como único pagador de contas médicas em nome de 20 milhões de nova-iorquinos, o governo estadual estaria em uma posição única para limitar o crescimento dos custos de saúde por meio de seu poder de fixação de preços. Em última análise, determinaria todas as taxas do provedor e obteria vantagem adicional nas negociações com fabricantes de medicamentos prescritos e outros suprimentos médicos.
Ao mesmo tempo, hospitais, médicos e outros provedores teriam autonomia para negociar coletivamente suas taxas de reembolso com funcionários do estado, e esses grupos tradicionalmente exercem uma influência considerável em Albany.
É difícil prever como essas forças conflitantes se equilibrariam.
O crescimento projetado da RAND nos gastos sob a Lei de Saúde de Nova York seria moderado ligeiramente, aumentando em 49 por cento nos primeiros 10 anos, em comparação com 53 por cento sob o status quo.36
No entanto, a tentativa anterior do estado de regular os preços no sistema de saúde levanta sinais de alerta.
De 1983 a 1996, o estado regulamentou as taxas hospitalares pagas pela maioria dos planos de saúde privados. O sistema, a Metodologia de Reembolso do Prospectivo Hospital de Nova York (NYPHRM), foi o foco de batalhas perenes no Legislativo, à medida que os hospitais pressionavam por mais dinheiro e os empregadores e seguradoras recuavam.37
As autoridades estaduais presumiram que o sistema estava mantendo os custos sob controle até 1994, quando um estudo revelou que os gastos per capita dos hospitais em Nova York eram os segundos mais altos dos EUA - e aumentavam mais rápido do que a média nacional.38
Pouco depois dessa revelação, os legisladores estaduais passaram a desregulamentar as taxas de hospitais na Lei de Reforma do Sistema de Saúde de 1996. Desde então, os gastos hospitalares per capita de Nova York - embora ainda mais altos do que a média - se aproximaram da norma nacional.
Um sistema de pagador único restabeleceria efetivamente a definição de taxas no estilo NYPHRM, não apenas para hospitais, mas para todos os provedores - o que poderia facilmente trazer de volta o padrão de crescimento anterior.
EMPREGOS E A ECONOMIA
A natureza sem precedentes da Lei de Saúde de Nova York - e os muitos detalhes que faltam sobre como ela funcionaria - tornam difícil prever os efeitos econômicos com alguma certeza.
No entanto, os grandes aumentos de impostos necessários - e a lacuna de dois dígitos que abririam entre a taxa marginal máxima de Nova York e as de outros estados - criariam um risco óbvio de desacelerar a economia e diminuir a criação de empregos.
Certos que seriam eliminados seriam dezenas de milhares de empregos na indústria de seguros. Isso provavelmente seria compensado em certa medida pela contratação de profissionais de saúde em resposta à maior demanda.
Com respeito ao resto da economia, a RAND previu um aumento líquido no emprego de cerca de 2%, ou cerca de 160.000 empregos.39Isso foi amplamente baseado em uma mudança projetada na renda disponível de famílias de renda mais alta para mais baixa, que normalmente gastam uma parte maior de sua renda disponível em bens de consumo e serviços.
No entanto, a RAND especificou que sua previsão de empregos não levou em consideração o efeito econômico de residentes ricos que fogem do estado devido às altas taxas de impostos.
A análise mais pessimista da Foundation for Research on Equal Opportunity - que antecipou custos e taxas de impostos muito mais altos - previu uma perda líquida de 175.000 empregos.40
CONCLUSÃO
O New York Health Act é o equivalente a um transplante de múltiplos órgãos - uma medida desesperada que só deve ser tomada quando não há alternativas.
O pagador único eliminaria os principais componentes da infraestrutura de saúde existente - seus sistemas para negociar preços, pagar indenizações, inscrever membros, cobrar prêmios, resolver disputas, fiscalizar fraudes, melhorar a qualidade e muito mais - e substituí-los por sistemas novos e diferentes que nunca foi tentado antes.
Se o paciente sobreviver, ficará para sempre dependente da máquina de um governo estadual com histórico de disfunções.
O pagador único não é apenas de alto risco, mas extremamente caro, exigindo aumentos massivos de impostos e gastos pesados que inevitavelmente eliminariam outras prioridades do governo estadual. A grande maioria das despesas seria destinada à imposição de um plano de saúde alternativo às pessoas que já têm cobertura.
A taxa não segurada de Nova York caiu para um mínimo histórico, colocando o estado ao alcance de uma cobertura quase universal. A concretização dessa meta foi recentemente destacada pelo plano do prefeito Bill de Blasio para garantir o acesso aos cuidados de saúde a todos os residentes.41Com base nos extensos serviços já fornecidos pelo sistema New York City Health + Hospitals, o plano de de Blasio está programado para custar apenas US $ 100 milhões por ano.
Em vez de contemplar a cirurgia experimental radical, os legisladores estaduais devem se concentrar em reformas de saúde que sejam medidas, acessíveis e direcionadas para aqueles que precisam de ajuda.
